Le rapport de la commission d'enquête et de traçabilité confirme des erreurs dans la gestion des vaccins d'Osakidetza

Le rapport établi à la suite de l'incidence détectée à Osakidetza conclut qu'il n'y a pas seulement eu des erreurs ponctuelles  A, mais qu'il y a eu des défaillances à différents stades du processus de vaccination, y compris des erreurs dans la planification, le contrôle du stock et la vérification préalable à l'administration des doses.  

Tout d'abord, le document indique que des vaccins d'expiration inférieure à la normale ont été distribués, car le critère général stipule qu'ils devraient avoir une durée minimale de validité de douze mois. Dans ce contexte, des milliers de doses du vaccin hexavalent Vaxelis ont été distribuées en 2025, six mois avant son expiration, ce qui a accru le risque d'utilisation tardive.

En outre, l'utilisation d'un lot acheté en 2023 s'est prolongée jusqu'à la mi-2025, avec des délais de plus en plus serrés, ce qui a réduit la capacité de réaction des centres de santé. En outre, dans certains cas, les commandes se sont concentrées sur des périodes spécifiques, ce qui a entraîné l'accumulation de vaccins en voie d'extinction.

Le rapport a également identifié des problèmes de traçabilité  car il n'a pas été possible de connaître en temps réel l'état, la localisation et l'expiration de chaque dose. En outre, la procédure de révision des extinctions et des équipements de réfrigération n'a pas été unifiée dans tous les centres. Ce manque d'homogénéité a conduit à une gestion différente selon l'organisation sanitaire.

Enfin, on constate que les vérifications préalables à l'administration des vaccins ont échoué. Cette étape est essentielle pour éviter les erreurs, ce qui a permis d'inoculer certaines doses expirées.

Pour tous ces éléments, selon le rapport, une chaîne de défaillances a été réaliséedansla distribution, le contrôle et la surveillance des vaccins  . Cette chaîne explique l'incidence détectée et renforce la nécessité des mesures annoncées par le Ministère de la Santé pour renforcer le système et le rapprocher du "non vide".