El informe del comité de investigación y trazabilidad confirma una cadena de fallos en la gestión de vacunas en Osakidetza
El informe elaborado tras la incidencia detectada en Osakidetza concluye que no hubo un único error puntual, sino una sucesión de fallos en distintas fases del proceso de vacunación. Entre ellos, destacan deficiencias en la planificación, el control del stock y la verificación previa a la administración de las dosis.
En primer lugar, el documento señala que se distribuyeron vacunas con un margen de caducidad más reducido de lo habitual, cuando el criterio general establece que deberían contar con al menos doce meses de vigencia. En este contexto, miles de dosis de la vacuna hexavalente Vaxelis se repartieron en 2025 con menos de seis meses antes de caducar, lo que aumentó el riesgo de uso fuera de plazo.
A ello se suma que se prolongó la utilización de un lote adquirido en 2023 hasta mediados de 2025, con plazos cada vez más ajustados, lo que redujo la capacidad de reacción en los centros de salud. Además, en algunos casos se concentraron pedidos en periodos concretos, generando acumulación de vacunas próximas a caducar.
El informe también identifica problemas de trazabilidad, que dificultaban conocer en tiempo real el estado, ubicación y caducidad de cada dosis, así como la ausencia de procedimientos unificados para revisar caducidades y equipos de refrigeración en todos los centros. Esta falta de homogeneidad derivó en una gestión desigual entre organizaciones sanitarias.
Por último, se constata que fallaron las verificaciones previas a la administración de las vacunas, un paso clave para evitar errores, lo que permitió que algunas dosis caducadas fueran inoculadas.
Todos estos elementos configuran, según el informe, una cadena de fallos en la distribución, control y supervisión de las vacunas, que explica la incidencia detectada y refuerza la necesidad de las medidas anunciadas por el Departamento de Salud para reforzar el sistema y avanzar hacia el “error cero”.
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